Introduzione di un sistema di supporto decisionale computerizzato nella realtà clinica della ASST di Vimercate

Introduction The Vimercate ASST is one of the most advanced firm speaking about its informatics and digital infrastructures. In fact, it is included among the few hospitals, in Italy and Europe, that have received the HIMSS level 6 certification. The paradigm adopted by the company is the “paper-less” one, indeed they currently employ Tabula Clinica, that is an example of EHR. The personnel can access the HER using personal tablets, laptops and pcs available in the wards. The choice of the technologies to be adopted in the hospital is demanded to a multidisciplinary HTA commission. Because of its attitude toward the potentiality of e-Health and of the digital technologies in health, the Vimercate’s hospital was selected and enrolled in a study promoted by the Italian Ministry of Health, regarding the introduction of EBM in the clinical practice. This experiment was about the introduction of a CDSS system, directly embedded in the HER, for three out of the eleven OUC of the frim. The study was structured like a double blind RCT, because the system was available in the EHR of only half of the patients enrolled, but the clinician had no possibility to distinguish between a patient for which the system was non active and another one for which the system has no suggestion. The goal was the descriptive and statistical analysis of the impact of the system on the clinical practice, evaluating both primary outcome (amount of message read and followed) and secondary ones (like the duration of the hospitalization). The social impact was evaluated using the MCDA framework. Historical analysis In order to evaluate the performances of the company before the introduction of the system, some of the rules belonging to the CDSS DB, were applied to the historical data in the archive. The period take into consideration was from 01/01/2013 t0 06/30/2015. As a consequence, it was possible to appreciate that some of the rules were already followed by the clinical operators, but other were not applied, and this result suggested a possible meaningful use of the CDSS. In the system is present a specific clinical scale for the evaluation of the risk of TVP in hospitalized patient, it was evaluated the possibility of the CDSS to improve the historical position that is critical because TVP are very spread problems that many times leads to the death of the patient. In fact, from the historical analysis we can say that the system would have probably improved the situation. Further, the secondary outcome (mortality and mean duration of the hospitalization) were evaluated in order to allow comparative analysis. β-testing phase During the first study period, the system was tested by three clinicians of the medical department, in this way it was possible to discover and solve many implementation problems. Furthermore, it was possible to start the descriptive analysis, finding a good number of alert generation by the system for the single patient, and assessing the good quality of the “randomizator” algorithm. Using the logistic regression, the difference in the resolution rate between the control and intervention groups was stated. Experimental phase At the end of the testing phase the software was made available from all the mobile and steady digital stations in the three OUC of the medical department. After the descriptive analysis it was possible to state that the inspection rate and the resolution rate of the alerts, were increased compared to the ones related to the testing phase, without a significant difference according to the department. Exploiting the method of fixed effect model some variables related to the alert resolution rate were found, in particular the age of the patient, the randomization group and the severity of the illness. Speaking about the secondary outcomes it was possible to notice an increasing in the mortality rate and in the mean duration of the hospitalization, but the small period of study could be a cause of this strange phenomenon. Multi criterion decision analysis Every technology in the ASST has a value perceived by the different members of the clinical and administrative staff. Using the MCDA framework, as implemented in the HTA process of the RL, the evaluation phase was subdivided into three parts. During the first phase different professionals of different hospital department were interviewed in order to associate a weight to the different criteria used to evaluate a general software in the healthcare system. The results were elaborated comparing the profiles of different professional sectors as explained in the Mintzberg theory. This evaluation confirmed the coexistence of different “coalitions” in a healthcare organization, characterized by different priorities and goals. During the second phase, the users of the system were required to give a score to the same criteria weighted in the previous phase, according to their perception toward the software. Users were clinicians and nurses.In the evaluation phase the general score was calculated using the MCDA formula, and it was above the threshold established by the RL, in order to distinguish between valuable and not important facilities. Therefore, the users generally, were interested in the use of the CDSS. Conclusions Starting from the results of the analysis it was possible to state that the behavior of clinical staffs, before the system introduction, partially agreed with the clinical guidelines. The alerts resolution rate allows us to state that the situation was slightly positive improved by the introduction of the software. The system was evaluated by the users like useful and helpful, so those considerations had a positive impact on the resolution rate. Studying the system and talking with the users allowed the made up of a list of possible improvements.

Introduzione L’azienda socio sanitario di Vimercate è una delle aziende più avanzate dal punto di vista delle infrastrutture informatico-digitali, sul territorio italiano, è infatti una delle pochissime strutture ad aver ricevuto la certificazione HIMSS (ente sovranazionale per la certificazione del livello di informatizzazione azindale) grado 6. Essa si avvicina moltissimo al paradigma dell’ospedale “senza carta”, utilizzando un servizio di cartella clinica informatizzata, Tabula Clinica, resa accessibile agli operatori mediante tablet personali e postazioni fisse comodamente consultabili in reparto. La selezione delle moderne tecnologie è supportato da un efficace, efficiente e multidisciplinare sistema di Health Technology Assessment. Essendo una struttura così avanzata ed aperta alle potenzialità che la e-Health può offrire, l’azienda è stata ritenuta idonea a partecipare ad una sperimentazione promossa dal Ministero della Salute, in merito ad una migliore introduzione della EBM (medicina basata sulle evidenze) in ambito clinico. Tale sperimentazione prevedeva l’introduzione di un sistema di CDSS (sistema di supporto decisionale computerizzato) integrato con la EHR (cartella clinica elettronica), in tre delle unità operative complesse (UOC) dell’Ospedale. Lo studio è stato strutturato come un RCT a doppio cieco in quanto il sistema veniva reso disponibile solo per alcuni pazienti e non per altri ad insaputa degli operatori. Lo scopo era andare a valutare, con analisi descrittive e modelli statistici, l’impatto che l’introduzione di un tale sistema poteva avere sulla pratica clinica in termini di outcome primari (quantità di messaggi del sistema letti e seguiti dagli operatori) e secondari (mortalità intraospedaliera, giorni di degenza medi e incidenza della Trobosi Venosa Profonda). Si è terminato con un’analisi relativa all’impatto sociale (valore percepito circa lo strumento) mediante l’uso del framework MCDA e del paradigma di Mintzberg. Analisi preliminare: dati storici Per avere un’idea delle performance dell’azienda prima dell’introduzione del sistema si sono applicate retrospettivamente alcune delle regole cliniche utilizzate dal sistema CDSS ai dati clinici registrati nell’archivio ospedaliero relativamente al periodo 1/1/2013 ÷ 30/6/2015. Si è notato come il comportamento nei confronti di alcune di tali regole era già di pressoché totale aderenza, mentre altre non venivano seguite, ad indicare una potenziale utilità del sistema CDSS. Si è poi effettuato uno studio specifico riguardo al TEV (Trombosi venosa profonda), per valutare se l’uso del sistema, che prevede anche una scala apposita per il controllo di tale patologia, avrebbe portato a migliorare una situazione attualmente molto grave in quanto i casi registrati di TVP (Trombosi venosa profonda) durante il ricovero sono frequenti. Da tale indagine preliminare sono emersi risultati incoraggianti verso l’uso di tale scala. Si sono poi valutati gli oucomes clinici secondari, mortalità e degenza media, per poterli poi confrontare con quelli rilevati in una situazione di utilizzo del sistema. Studio pilota Nella prima fase dello studio il sistema è stato testato grazie all’operato di tre medici del reparto internistico, che si sono occupati di fornire informazioni utili al miglioramento dell’applicativo. Grazie a questa prima fase è stato possibile iniziare a valutare alcune variabili descrittive, come il numero medio di alert per paziente e l’efficacia della stratificazione operata dal randomizzatore. Mediante l’uso della regressione logistica è stato possibile confermare una differenza nel tasso di risoluzione degli alert tra il gruppo di intervento e quello di controllo. Sperimentazione Al termine della fase pilota l’applicativo è stato diffuso su tutte le macchine in dotazione al personale delle tre UOC afferenti al reparto internistico. Mediante le analisi descrittive condotte al termine di questa fase si è notato un incremento sostanziale nel tasso di presa visione e risoluzione degli alert rispetto al periodo di test, senza significative differenze dovute al reparto di afferenza dell’operatore. Utilizzando poi modelli ad effetti fissi si è valutato quali variabili siano correlate con il tasso di risoluzione degli alet, è stato così possibile apprezzare una crescita nel tasso di risoluzione degli alert proporzionale all’età del paziente, al gruppo di appartenenza (controllo o intervento) e alla gravità della patologia. Per quanto riguarda gli outcome secondari si è notato un incremento nei giorni di degenza medi e nel tasso di mortalità intraospedaliera, ma il tempo di analisi è stato pari solamente a 3 mesi. Analisi di decisione a multicriterio Ogni tecnologia all’interno di un’azienda viene percepita come dotata di un certo valore da parte dell’utilizzatore e del dipendente in generale. Utilizzando il framework tipico della MCDA, come utilizzato per l’HTA in regione Lombardia (RL), si è eseguita una valutazione scandita in tre fasi. Nella prima fase si sono intervistati esponenti di diversi settori professionali dell’azienda, ai quali è stato chiesto di attribuire un peso ad ognuno dei criteri valutativi previsti per l’analisi di un software in ambito clinico. I pesi ottenuti sono stati utilizzati anche per confrontare i profili dei diversi professionisti come previsto dalla teoria di Mintzberg sulle coalizioni cliniche. Si è confermato quanto presente in tale trattazione circa la coesistenza in ambito sanitario di diverse “coalizioni” con scopi primari diversi e diverse vedute. Nella seconda fase si è richiesto agli utilizzatori di valutare il sistema in base ai medesimi criteri, si sono intervistati membri del personale sanitario e medici. Nella fase di valutazione si è calcolato il punteggio quantitativo relativo alla tecnologia che è risultato essere positivo sopra la soglia di interesse fissata dalla RL; gli utilizzatori hanno quindi mediamente ritenuto il sistema valido ed utile. Conclusioni Dall’analisi condotta si è stabilito che il comportamento degli operatori prima dell’introduzione del sistema era parzialmente aderente alle linee guida. Il tasso di risoluzione degli alert permette di affermare che tale situazione è parzialmente migliorata nel corso della sperimentazione. Su questo risultato ha influito positivamente il valore attribuito al software da parte dei clinici, per i quali il sistema si è rilevato, se non di importanza vitale, certo dotato di ottime potenzialità. Nel corso dello studio sono emerse alcune possibili migliorie da apportare al sistema.