Individuazione, implementazione e validazione di criteri clinici per supportare il processo di presa in carico nell'ASST di Vimercate

In the last years there has been a progressive increase in the population average age with a radicalization of the spread of chronic diseases. Over the last twenty years, the Lombardy Region has sponsored a series of projects aimed at modifying the process of treating chronic subjects. In 2015, with a series of deliberations, the project of “Take In Care” of the patient began to take shape, starting in the early months of 2018. It provides the centralized management of the individual's pathological picture, assisting him in the complex of his needs. The work plan includes population stratification based on welfare needs, and the classification of citizens on five levels based on the number of co-morbidities and possible elements of social and health fragility. Citizens were divided into the five groups on the basis of criteria defined at regional level (published in Resolution N ° X / 6164) which identify the pathologies connected to each subject. These criteria only use information that are accessed at the regional level. However, the hospitals have available other data that are collected within the structure but they are not transmitted to the Region. In particular, the ASST of Vimercate, thanks to the Electronic Clinical Record and the digitalization of hospital services, has almost all the data produced in the company in a structured way: this allows a relatively simple extraction and analysis of them. By exploiting these data sources, it is possible to identify further criteria based on clinical experience. The aim of this thesis work is to implement a procedure that identifies potential users for the new model of care, both on the basis of regional criteria and on the basis of new clinical criteria using data available at the hospital level. By increasing the number of recipients and identifying further related diseases, it will be possible to make the classification of the assisted people more precise. The stratification of the demand also allows to rethink the regional prevention system in a proactive way, in order to anticipate the demand for health services with appropriate and customized actions to be addressed to that group of people who today are qualified as "non-consumers" or "occasional consumers". The activation of personalized preventive paths, based on the demand segmentation, also allows monitoring of interventions in real time and identifying anomalies in advance to implement the consequent corrective actions. In different cases, projects aimed at personalizing care for chronic subjects are being activated, but the new procedures are focused on changing the treatment path rather than identifying potentially interested subjects. In no case, in fact, has been foreseen an enlistment of the subjects through the implementation of a computerized procedure based on well-defined criteria for the identification of the pathologies. The indices taken into consideration in this work have been structured in a table that provides indications on the fields to be investigated within the company datawarehouse to verify the satisfaction of the criterion. The informatic procedure implemented uses the support table, in which the criteria and data sources indicated have been defined, and generates an additional table containing the identifier of the selected individual and the criterion satisfied. The regional criteria taken into consideration refer to 14 pathologies, selected among the most widespread. The clinical criteria refer in particular to three groups of diseases: heart failure, respiratory diseases and diabetes mellitus; for each class a table has been built with additional fields that allow a more efficient analysis. In this way it is possible to compare the subjects identified through the clinical and regional criteria that refer to the same group of pathologies. A total of 43.062 subjects were identified, of which: 59% based on regional criteria, 28% based on clinical criteria, 23% identified through both types. So, using the additional criteria, 12.000 more subjects were determined. Specifically, the clinical criterion implemented for the detection of diabetes (glycated hemoglobin ≥ 6.5%) identified 82% of the total subjects affected by this disease who have not been selected through the regional criteria. The average of the percentages of new subjects identified by the different criteria for heart failure and respiratory diseases is, respectively, 25% and 10%. Moreover, 20% of the subjects identified on the basis of the clinical criteria had already been identified as chronic subjects from the regional criteria, but for different pathologies. For diabetes, heart failure and respiratory diseases were recorded percentages of, in order, 15%, 20% and 15%. This indicates that the classification of these patients should be re-evaluated. Overall, the aim to increase the range of potential users and to identify further pathologies connected to the patients in order to improve their classification has been reached. Future developments are possible by modifying the procedure in order to integrate the regional criteria that have been excluded, and increasing the number of clinical criteria for both the groups of diseases already indicated and those that have not been analyzed. Furthermore, it will be possible to investigate the new subjects identified and to propose further criteria that use data accessible at the regional level in order to add such indexes to those indicated in the resolution.

Negli ultimi anni è stato registrato un progressivo aumento dell’età media della popolazione con una radicalizzazione della diffusione delle patologie croniche. La Regione Lombardia negli ultimi venti anni ha sponsorizzato una serie di progetti volti alla modifica del processo di cura dei soggetti cronici. Nel 2015 con una serie di delibere ha iniziato a prendere forma il progetto di “Presa In Carico” del paziente, con avvio nei primi mesi del 2018, che prevede la gestione centralizzata del quadro patologico dell’individuo assistendolo nel complesso dei suoi bisogni. Il piano di lavoro comprende la stratificazione della popolazione in base ai bisogni assistenziali, e la classificazione dei cittadini su cinque livelli in base al numero comorbilità e ad eventuali elementi di fragilità sociosanitaria. I cittadini sono stati divisi nei cinque gruppi in base a criteri definiti a livello regionale (pubblicati nella deliberazione N° X / 6164) che vanno ad individuare le patologie connesse ad ogni soggetto. Questi criteri fanno uso esclusivamente delle informazioni a cui si ha accesso a livello regionale. Le aziende ospedaliere hanno però a disposizione anche altri dati che vengono raccolti all’interno della struttura ma che non vengono trasmessi alla Regione. In particolare, l’ASST di Vimercate, grazie alla Cartella Clinica Elettronica ed alla digitalizzazione dei servizi ospedalieri, ha a disposizione quasi tutti i dati prodotti nell’azienda in maniera strutturata: questo permette un’estrazione e un’analisi relativamente semplice. Sfruttando queste fonti dati è possibile identificare ulteriori criteri sulla base dell’esperienza clinica. Lo scopo di questo lavoro tesi è quello di implementare una procedura che individui potenziali fruitori del nuovo modello di cura sia sulla base dei criteri regionali, sia sulla base dei nuovi criteri clinici utilizzando i dati disponibili a livello aziendale. Aumentando il numero di soggetti destinatari ed individuando ulteriori patologie connesse sarà possibile rendere più precisa la classificazione degli assistiti. La stratificazione della domanda consente anche di ripensare in senso proattivo il sistema regionale della prevenzione, al fine di anticipare la domanda di salute con idonee azioni personalizzate da rivolgersi a quella fascia di persone che oggi sono qualificabili come “non consumatori” o “consumatori occasionali”. L’attivazione di percorsi preventivi personalizzati, sulla base della segmentazione della domanda, permette altresì di monitorare gli interventi in tempo reale ed individuare in anticipo le anomalie per porre in atto le conseguenti azioni correttive. In diverse realtà si stanno attivando dei progetti mirati alla personalizzazione delle cure per i soggetti cronici, ma le nuove procedure sono focalizzate alla modifica del percorso di cura piuttosto che all’individuazione dei soggetti potenzialmente interessati. In nessun caso, infatti, è stato previsto un arruolamento dei soggetti tramite l’implementazione di una procedura informatizzata basata su criteri ben definiti per l’individuazione delle patologie. Gli indici presi in considerazione in questo lavoro sono stati strutturati in una tabella che fornisce indicazioni sui campi da indagare all’interno del datawharehouse aziendale per verificare la soddisfazione del criterio. La procedura informatica implementata utilizza la tabella di supporto, in cui sono stati definiti i criteri e le fonti dati indicate, e genera in output un’ulteriore tabella che contiene l’identificativo del soggetto individuato e il criterio soddisfatto. I criteri regionali presi in considerazione si riferiscono a 14 patologie, selezionate tra quelle più diffuse. I criteri clinici fanno riferimento in particolare a tre gruppi di patologie: scompenso cardiaco, patologie respiratorie e diabete mellito; per ogni classe è stata costruita una tabella con campi aggiuntivi che permettono un’analisi più efficiente, in questo modo è possibile comparare i soggetti individuati tramite i criteri clinici e regionali che si riferiscono allo stesso gruppo di patologie. Sono stati individuati in totale 43.062 soggetti, di cui: il 59% sulla base dei criteri regionali, il 28% sulla base dei criteri clinici, il 23% tramite entrambe le tipologie. Si riscontrano quindi ben 12.000 soggetti circa in più, determinati con i criteri aggiuntivi. Nello specifico, il criterio clinico implementato per l’individuazione del diabete (emoglobina glicata ≥ 6,5%) ha individuato l’82% del totale dei soggetti affetti da questa patologia, che non erano già stati selezionati tramite i criteri regionali. La media delle percentuali di nuovi soggetti individuati dai diversi criteri per lo scompenso e le patologie respiratorie risulta, rispettivamente, del 25% e 10%. Inoltre, il 20% dei soggetti individuati sulla base dei criteri clinici erano già stati individuati come soggetti cronici dai criteri regionali, ma per patologie differenti. Per il diabete, lo scompenso cardiaco e le patologie respiratorie si registrano percentuali, nell’ordine, del 15%, 20% e 15%. Questo sta ad indicare che la classificazione di questi pazienti dovrebbe essere rivalutata. Nel complesso è stato raggiunto lo scopo di aumentare il range di potenziali fruitori della Presa In Carico e di individuare ulteriori patologie connesse ai pazienti in modo da migliorare la loro classificazione. Sviluppi futuri sono possibili modificando la procedura in modo da integrare i criteri regionali che sono stati esclusi ed aumentando il numero di criteri clinici sia per i gruppi di patologie già indicati, sia per quelli che non stati analizzati. Inoltre sarà possibile indagare i nuovi soggetti individuati e proporre ulteriori criteri che utilizzino dati accessibili a livello regionale così da aggiungere tali indici a quelli indicati nella delibera.