Value generation in hospital through limited resources recovery : insights from the application of the time-driven activity-based costing to the case of rapid recovery for hip and knee replacement at the Humanitas research hospital

Nowadays one of the greatest challenges for the health systems is the use of available resources by adopting a wise and efficient criterion. What is happening, in fact, is that the society is witnessing an increase in healthcare expenditure, mainly due to socio-demographic reasons: the ageing of the population, which leads to a greater probability of contracting chronic diseases and in general a growth in healthcare assistance demand and the development of cutting-edge but high-cost technologies, which implies the involvement of more resources. The investments are not able to cover the actual demand, thus putting at risk the population's access to universal health care. It is therefore essential to adopt a proper strategy to meet demand through appropriate use of resources and to ensure the financial sustainability of universal health coverage. This is one of the reasons why the concept of Value Based Health Care is introduced, as the key to be adopted to meet the needs of the population without increasing costs and guaranteeing innovative and effective services. The model introduced by Porter promotes the idea that the focus must be on the health outcomes generated rather than the volumes of services provided and this can be obtained dismissing the fee-for-service approach, where providers are paid based on the amount of healthcare services they deliver and pursuing the principle that providers are paid based on patient health outcomes. The aim of the VBHC is to reach a condition in which an organization can deliver high value care services. Aligning their principles to the concept introduced by Porter, Kaplan and Anderson developed a bottom-up cost calculation method. The Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) approach is then introduced as a modified version of the Activity Based Costing which is too difficult to be implemented in a complex organization as a hospital. An analysis of the literature shows a progressive approach to the method, with a very high growth in implementations from 2015 till today, particularly in the orthopaedic field. This happens because of the awareness increase about the potential of this methodology, which involving directly the providers for the definition of the patient cycle of care, allows to attribute the real costs per patient in detail but also to reorganize activities aiming to a cost reduction. However, when checking the guidelines presented by Kaplan and Anderson, these are not always transparent within the study paths. Often the medical condition is not specified, as well as the number and category of patients included in the sample of interest. Moreover, the procedure itself is time consuming and the complexity of clinical activities and the frenetic reality of a hospital can make it difficult to collect data accurately. The principles guiding the VBHC have been adopted by Humanitas Research Hospital, specifically in the management of the Humanitas Ortho Center, a high-performance centre which registered 2,440 prosthetic surgeries in 2019. In 2017 the demands were so high to generate a 12-month waiting list, which required an improvement strategy. The work of a multidisciplinary team in this direction has led to the creation of an innovative clinical path, Rapid Recovery, to be combined with the standard path and technically structured in a way to reduce the length of stay of the patients in the hospital from 10 to 6 days. The analysis started from the evaluation of a clinical pathway for a single patient and then was extended to a sample of 2,300 elective patients. In particular, two case scenarios were outlined: a first situation, “AS IS”, where the entire sample is treated following the standard procedure, and a second situation, “TO BE”, where, according to the hospital availability, a percentage of patients equal to 56% are treated according to the innovative way, the remaining 44% were treated with the original procedure. Starting from a study of the literature and therefore from the considerations extracted, through the following study the aim was to understand how, following precisely the defined steps, such methodology can really contribute to the implementation of value based activities in a hospital reality. This dissertation aims then at validating Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) as an approach to cost analysis in the hospital setting and specifically applied to the adoption of a new procedure. The aim of this study, beyond proving the validity of the approach, was also to compare such method versus a tailored approach developed by the hospital team as a tool for calculating total process costs. Keeping in mind the principles of the value theory, aside of the economic analysis, a study on quality has been conducted to demonstrate the sustainability of clinical efficiency of the Rapid Recovery. In conclusion, to support the generalization of the TDABC approach to the hospital medical procedures, a numeric semi-automated tool was implemented that allows a quick cost assessment of any different clinical procedure and context.

Una delle maggiori sfide con cui devono misurarsi i sistemi sanitari negli anni recenti è rappresentata dalla elaborazione di strategie adeguate ad ottimizzare l’utilizzo delle risorse disponibili alla ricerca di efficienza e vantaggio per i pazienti e per le organizzazioni sanitarie. Le spese sanitarie stanno crescendo esponenzialmente, principalmente a causa di diversi fattori socio-demografici, in particolare l’invecchiamento della popolazione, che implica un aumento delle probabilità di contrarre malattie croniche. Si osserva, inoltre, una crescita generale della richiesta di assistenza spinta anche dagli sviluppi tecnologici di sistemi diagnostici e terapeutici all’avanguardia ma onerosi. Gli investimenti attualmente stanziati non risultano sufficienti a coprire tali richieste, creando così il rischio di non garantire assistenza sanitaria a quanti ne abbiano effettiva necessità. Si rivela quindi fondamentale adottare una strategia che permetta di soddisfare la domanda attraverso un uso appropriato delle risorse e che garantisca la sostenibilità finanziaria della copertura sanitaria universale. Questa è una delle ragioni principali per cui è stato introdotto il concetto di Value Based Health Care, come soluzione in grado di soddisfare i bisogni della popolazione garantendo servizi efficienti ed innovativi, senza implicare costi aggiuntivi. Il modello introdotto da Porter promuove l'idea che l'attenzione debba essere posta sulle condizioni sanitarie del paziente piuttosto che sui volumi di servizi forniti, passando quindi da un approccio fee-for-service, dove le organizzazioni erogatrici di prestazioni sanitarie sono pagate in base alla quantità di servizi sanitari che erogano, al cosiddetto bundled-payment. L'obiettivo di adottare una strategia VBHC diventa, dunque, quello di permettere ad un'organizzazione di fornire servizi di assistenza con elevato valore aggiunto. Allineandosi a questo principio, Kaplan and Anderson hanno sviluppato una procedura bottom-up che permette di calcolare i costi di processo, come previsto dalla seconda linea guida della Value Agenda.Viene così introdotto l’approccio Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC), come una modifica dell’originale versione Activity-Based Costing, la cui implementazione non è adatta in realtà complesse ed articolate come quella ospedaliera. Un’analisi approfondita della letteratura rivela come sempre più studi si affidino a questo approccio innovativo, soprattutto a partire dal 2015, fino ad oggi. Per come è strutturato, il TDABC coinvolge in prima persona il personale sanitario nella definizione del ciclo di cura del paziente, permettendo di allocare i costi direttamente al singolo caso e di riorganizzare le attività puntando ad una riduzione dei costi. Tuttavia analizzando l’implementazione nei diversi studi non sempre si vedono rispettate le linee guida definite da Kaplan and Anderson: la condizione medica non viene sempre specificata, così come il numero di pazienti presi in considerazione. In aggiunta, la procedura in sé richiede un tempo significativo di implementazione, non sempre compatibile con i ritmi frenetici delle realtà ospedaliere. Il principio guida della VBHC è stato adottato dall’ospedale Humanitas di Rozzano, in particolare nella gestione delle attività del reparto di Ortopedia, un centro ad alte prestazioni che nel 2019 ha registrato 2.440 interventi di sostituzione con protesi di anca o di ginocchio. In particolare, nel 2017 la domanda è stata così elevata da generare liste di attesa da 12 mesi, implicando quindi la necessità di elaborare una strategia di miglioramento. Il lavoro di un team multidisciplinare istituito nel 2019 con questo scopo ha portato all’introduzione di un percorso clinico innovativo, Rapid Recovery, da affiancare al percorso standard e strutturato in modo da ridurre la durata della degenza dei pazienti in ospedale da 10 a 6 giorni. A questo punto sono stati delineati due scenari, il così detto AS IS, dove i pazienti elettivi di interesse vengono tutti trattati seguendo il percorso standard, ed un secondo TO BE, per cui, compatibilmente con le disponibilità dell’ospedale, il 56% dei pazienti segue il percorso rapido. Partendo da un’analisi della letteratura e quindi dalle prime considerazioni a riguardo, attraverso uno studio successivo si è voluto capire come, seguendo le linee guida, tale metodologia potesse realmente contribuire alla realizzazione di attività a valore aggiunto in una realtà ospedaliera. Questa tesi di laurea mira quindi a validare il Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) come metodo di analisi dei costi in ambito ospedaliero, applicandolo sia al percorso standard sia a quello rapido. In aggiunta, si è inteso confrontare la nuova procedura con un modello interno di calcolo dei costi sviluppato su misura dal team multidisciplinare dell’ospedale. Mantenendo come riferimento il concetto di valore introdotto da Porter, si è svolto uno studio sulla qualità, volto a dimostrare l’efficacia clinica del Rapid Recovery. Infine, per rendere l’approccio TDABC più immediato e fruibile, è stato progettato e sviluppato un tool semi-automatizzato, che riprendendo in maniera semi-automatizzata le linee guida, lo rende utilizzabile per qualsiasi procedura clinica interna o esterna all’ospedale.