Accreditamento istituzionale ed evoluzione delle normative nazionali e regionali. Confronto tra Lombardia ed Emilia-Romagna, Lazio, Toscana e Veneto

The relationship between the public and private sectors in Lombardy's health care system has been the subject of debate for many years now because of the perceived growing presence of the private sector and the fear of possible repercussions on public health care. But how does the private sector compare with the public sector? Are there differences with other regions? Does the private sector have to respect constraints, or is there a mechanism of pure competition? In order to be able to answer these questions, and above all to assess the planning role of the public sector, it is first necessary to understand the context, so the set of national and regional regulations. For this reason, we will start from the evolution of the National Health Service (NHS), from its establishment in 1978 to the reform of 1992/1993 which sanctioned the passage from conventions to accreditation. While the first two phases of the accreditation process are in any case compulsory for all healthcare facilities, those that want to be part of the NHS must pass a further phase, defined as institutional accreditation. Institutional accreditation is managed by Regions, which are free to add more stringent requirements than those imposed at a national level and which have the task of correlating this phase with regional planning in order to guarantee uniformity of services throughout the territory, to limit excess health consumption and to oversee the fairness of competition between public and private facilities. The first aim of the thesis is therefore to analyse the management choices regarding institutional accreditation adopted by Emilia-Romagna, Lazio, Lombardy, Veneto and Tuscany, describing their evolution and comparing the procedures currently in force. The second aim is to understand how institutional accreditation of private facilities has been used from 1997 to 2018, comparing the choices adopted by Lombardy with those of the other Regions analysed. To this end, an economic and a dimensional analysis of the sector will be carried out. In the economic analysis, the data relative to the percentage of the health financing and to the per capita expenditure that the Regions under comparison allocate to the accredited private sector will be shown, highlighting the changes from 2002 to 2018, also breaking down the expenditure for accredited private in different aggregates. The economic analysis will also involve the public sector and general medicine, thus offering a more complete vision of the entire system. We will then move on to the dimensional analysis: percentage and number of accredited private structures of hospital, specialist, semi-residential, residential and rehabilitative assistance; for hospital and rehabilitative assistance the data relative to the percentage and number of accredited beds will also be considered. In the "Conclusions" an attempt will be made to identify the answers to the questions posed, showing the differences found between Lombardy and the other Regions analysed; an attempt will also be made to explain why the accredited private sector has developed more in district care than in hospital care and how competition between the public and private sectors can be managed. Some suggestions for future work will also be given and an attempt will be made to highlight the main differences in the accreditation management model adopted in Lombardy and its consequences for the presence of accredited private healthcare.

Il rapporto tra settore pubblico e privato nella sanità lombarda è da anni tema di dibattito per via della percezione della presenza sempre più rilevante del privato con il timore di possibili ripercussioni negative sulla sanità pubblica. Ma quale è la presenza del privato rispetto al pubblico? Esistono differenze con le altre Regioni? Il privato deve rispettare dei vincoli, oppure esiste un meccanismo di pura competizione? Per poter rispondere a queste domande e soprattutto valutare il ruolo programmatorio del soggetto pubblico è necessario dapprima comprendere il contesto, ovvero l’insieme di normative nazionali e regionali. Per questo motivo, si partirà dall’evoluzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), dall’istituzione nel 1978 alla riforma del 1992/1993 che sancì il passaggio dalle convenzioni all’accreditamento. Mentre le prime due fasi del processo di accreditamento sono comunque obbligatorie per tutte le strutture sanitarie, quelle che vogliono far parte del SSN devono superare un’ulteriore fase, definita accreditamento istituzionale. L’accreditamento istituzionale viene gestito dalle Regioni che sono libere di aggiungere requisiti più stringenti di quelli imposti a livello nazionale e che hanno il compito di correlare questa fase alla programmazione regionale al fine di garantire uniformità di servizi sull’intero territorio, limitare l’eccesso di consumo sanitario e vigilare sull’equità della competizione tra le strutture pubbliche e quelle private. Il primo scopo della tesi è pertanto analizzare le scelte di gestione in materia di accreditamento istituzionale adottate da Emilia – Romagna, Lazio, Lombardia, Veneto e Toscana, descrivendone l’evoluzione ed effettuando il confronto tra le procedure attualmente in vigore. Il secondo scopo è capire come l’accreditamento istituzionale delle strutture private sia stato utilizzato dal 1997 al 2018, confrontando le scelte adottate dalla Regione Lombardia con quelle delle altre Regioni analizzate. A questo fine si effettuerà un’analisi economica e un’analisi dimensionale del settore. Nell’analisi economica verranno esposti i dati relativi alla percentuale del finanziamento sanitario e alla spesa pro capite che le Regioni poste a confronto destinano al settore privato accreditato evidenziandone i cambiamenti dal 2002 al 2018, anche scomponendo la spesa per privato accreditato in diversi aggregati. L’analisi economica coinvolgerà inoltre il settore pubblico e la medicina generale convenzionata, offrendo in questo modo una visione più completa dell’intero sistema. Si passerà quindi all’analisi dimensionale: percentuale e numero di strutture private accreditate di assistenza ospedaliera, specialistica, semi – residenziale, residenziale e riabilitativa; per l’assistenza ospedaliera e riabilitativa verranno considerati anche i dati relativi alla percentuale e al numero dei posti letto accreditati. Nelle “Conclusioni” si cercherà di individuare le risposte alle domande poste, mostrando le differenze riscontrate tra Lombardia e le altre Regioni analizzate; si cercherà inoltre di spiegare perché il privato accreditato si sia maggiormente sviluppato nell’assistenza distrettuale anziché ospedaliera e come la competizione tra il settore pubblico e privato possa esser gestita. Verranno inoltre forniti alcuni spunti per futuri lavori e si cercheranno di evidenziare le principali differenze del modello di gestione dell’accreditamento adottato in Lombardia e le sue conseguenze sulla presenza della sanità privata accreditata.