Creazione di un modello di risk assessment per l'accreditamento di qualità joint commission international. Applicazione del modello al P.O. Ospedale dei Bambini dell'ASST degli Spedali Civili di Brescia

The present work is the result of an internship program at the Clinical Engineering Unit, also called SIC, of the Azienda Socio-Sanitaria Territoriale (ASST) Spedali Civili of Brescia. The aim of this internship was the creation of a risk assessment model in the process that has accompanied one of the ASST's hospitals, the P.O. Ospedale dei Bambini, to its fourth Joint Commission International accreditation. The peculiarity of the Ospedale dei Bambini is that it is located within the Spedali Civili facilities. Even though many transversal areas are shared, such as laboratories, UOC Pharmacy and SIC, which aim is to guarantee the safe, appropriate and cost-effective use of the medical equipment. One of the missions of the ASST is quality orientation, defined as the ASST's ability to promote and develop global value; therefore, not only oriented to the citizen and to the services provided but also to the operators, internal relations, structure and technologies, striving for service excellence and constantly improving its outcomes. To ensure the achievement of this goal, the Direction of the Ospedale dei Bambini, in addition to having implemented a quality management system according to ISO 9001:2015, is committed to obtaining Joint Commission International (JCI) accreditation: a process through which the P.O., upon voluntary request, is evaluated in order to establish its adherence to standards of excellence designed to improve patient safety and quality in healthcare. The assessment is done through a 5-day survey by JCI to assess quality standards. These standards are the benchmarks that must be followed and met to obtain JCI accreditation. Each standard has specific evidence to verify compliance: measurable elements. The various standards, as mentioned above, are divided into various groups based on the topic addressed. In this paper, it will put the focus on Facility Management and Safety (FMS) standards. These standards are 13 in total and are grouped according to whether they belong to one of the following 8 topic areas: safety, security, hazardous materials and waste, fire safety, medical equipment, utility systems, emergency and disaster management, construction and renovation. The main purposes of these standards are: (i) planning for space, equipment, and resources to support the delivery of clinical services safely and effectively; (ii) educating all staff on the operation of the infrastructure, with an emphasis on risk monitoring; (iii) using performance for the purpose of assessing the most important systems and identifying necessary improvements; and (iv) extending a comprehensive risk assessment to all infrastructure. The responsibility for ensuring that the P.O. met these standards was assigned to the "FMS group," a multidisciplinary team consisting mainly of technical figures, including SIC members. The FMS team's preparation for the inspection lasted several months and consisted of several phases. The first was the completion of the process of extending the Coswin8i management system to all departments of the Ospedale dei Bambini. This software allows the departments to consult the list of their equipment and all related data, to monitor scheduled activities, but most importantly, to send requests for intervention online, instead of via fax, as was the previous practice, thus digitalizing the entire equipment management process. One of the phases concerns an inventory review of the departments involved and staff training in the use of the management system. Analyzing the number of requests for intervention from January 1 to July 30, 2021, a significant increase in the use of the management system was observed, which is preferred in more than 90% of cases over fax. Moreover, the computerization of the OUs, in addition to facilitating the ease of the request process by making it fully automated, allows to optimize the tracking of each maintenance process within the ASST. The other important step to prepare the survey involved the P.O. in the creation of a document collection that addressed all the organization's requests. From the beginning of the FMS group's work, as highlighted by the results of the mock survey, the most critical issue concerned the achievement of FMS Standard 3: "The hospital shall develop and document a comprehensive risk assessment on the basis of infrastructure management and safety risks identified throughout the hospital, identify the risk prioritization index, establish goals, and implement improvements to reduce and eliminate risks." This, in fact, is a new standard, added by JCI in the latest edition of its manual (January 2021); the FMS group has therefore worked, on the one hand, to structure a risk assessment tool that would allow a periodic risk assessment in the P.O. on all 8 areas covered by the FMS standards and, on the other hand, to document the results, through the creation of six-monthly summary documents, called "Programs". First of all, it was necessary to collect the data relating to risk: 2 questionnaires were implemented, so that they cover all the measurable elements of the various FMS standards; the first one is addressed to the coordinators of the departments so that, through a process of self-assessment, they report every three months the possible critical issues of the OU of competence; the second one, created as an implementation of the first one, instead, is addressed to the FMS team, which fills it in during the six-monthly inspections, called facility tours, of all the OUs under analysis. Once the data obtained from the questionnaires are crossed, the value of potential risk related to each area is calculated. The indicator created for this purpose is called the "risk priority index", or IPR, and derives from the product of four terms, which values are assigned by FMS team during the implementation of the checklists: - Gravity (G) of the damage that the item would involve if it were not respected; - Control measures (R), which indicates how well the company is able to keep the risk associated with the item under control; - Percentage of negative responses obtained from the questionnaires; - Weight (π), i.e. the importance of the individual item within the area in which it is located. The first three terms can assume a value from 1 to 5, while the weight is normalized in a range between 0 and 1. The IPR, therefore, can assume values in the range [1;125] and, in this interval, 5 different ranges of potential risk are identified, each associated with a preset time of intervention that corresponds to the time needed to mitigate the criticalities detected before they can lead to significant damage. For the implementation of the algorithm, it has been tried to satisfy two main characteristics, which proved to be fundamental for the choice of the tool to be used: interoperability and automatization of the process. In relation to these, it was chosen to use Google Sheets because it allows real-time work sharing on files and the automatic input of answers obtained from questionnaires, which are created and sent through Google Forms. During the development of the project, several worksheets were created. Among the various functions available in these: the possibility of visualising the three-monthly results of the algorithm for each area of the individual OUs considered and the creation of a risk table in which, for each department, all the items that have detected a particular criticality are displayed in different colors. Starting from the results obtained from the risk assessment, the 8 programs are created. In these documents the risk level of the area, i.e. the IPR, is indicated in detail by reporting the problems detected, the relative improvement plans, the timeframe for intervention and the indicators for monitoring progress. Once all the programs have been completed, in respond to the standard 4, they are summarized in a single document that constitutes the six-monthly report to the Direction. The algorithm has been operational since the second trimester of 2021, and early results were available before the JCI survey. These show that the most critical areas of P.O. concern medical equipment, utilities systems, and emergency management. The issues related to the first two areas are related to training on the issues of SIC and the UOC Technical Facilities. The two UOCs should address this through focused training for department coordinators so that they can in turn explain the concepts necessary for compliance of the various standard FMS to all involved. On emergency management, on the other hand, it is important to highlight how staff are not adequately trained and educated on issues related to danger and evacuation risk. The algorithm has represented the situation of all the OUs analyzed, indicating as mostly critical: pediatric cardiology, UONPIA hospitalization and pediatric oncoematology. For these three departments, immediate intervention is required to mitigate or remedy the problems found. The 2021 survey, due to the Covid-19 pandemic, was performed extraordinarily remotely using "Zoom" application. A computerized trolley was rented for each of the 4 surveyors to allow them to inspect the facility despite not being in the facility. The five-day survey alternated between document sessions and facility tour sessions with the surveyor in an attempt to demonstrate full compliance with FMS standards. The result of the survey confirmed the accreditation of the P.O. for the fourth time in a row and, through a specific report, only three critical points regarding the FMS standards were identified: (i) the absence of an inventory of hazardous materials; (ii) the need to monitor at a microbiological level also the alternative sources of water and (iii) the importance of training activities for all staff of the facility on FMS issues; these are all issues that the FMS team, in consultation with P.O. Direction, will be focusing on in the following months. The creation and use of the risk assessment algorithm was fundamental to the successful result of the quality accreditation; in fact, on the one hand it allowed the P.O. to fulfil the new FMS 3 standard, and on the other it allowed the FMS group to highlight the critical aspects of the organization and management of the P.O. in terms of infrastructure and security, intervening immediately to mitigate them.

Il presente lavoro è il risultato di un periodo di internship presso l’Unità Operativa Complessa (UOC) di Ingegneria Clinica, in breve SIC, dell’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale (ASST) Spedali Civili di Brescia. Tale tirocinio ha avuto come scopo la creazione di un modello di risk assessment nel processo che ha accompagnato uno dei presidi dell’ASST, il P.O. Ospedale dei Bambini, al quarto accreditamento Joint Commission International. La particolarità dell’Ospedale dei Bambini è quella di essere ubicato all’interno delle strutture del Presidio centrale, il P.O. Spedali Civili, condividendo con esso molte aree e Funzioni Aziendali, come i Laboratori, la Farmacia e i servizi tecnici, tra cui anche il SIC, il cui scopo è garantire l’uso sicuro e appropriato, anche in termini di costo-efficacia, delle apparecchiature elettromedicali. Una delle mission dell’ASST è l’orientamento alla qualità, intesa come capacità dell’Azienda di promuovere e sviluppare valore globale; quindi, non solo orientata al cittadino ed alle prestazioni erogate ma anche agli operatori, alle relazioni interne, alla struttura ed alle tecnologie, puntando all’eccellenza del servizio e migliorando costantemente i propri outcome. Per garantire il raggiungimento di questo obbiettivo la Direzione dell’Ospedale dei Bambini, oltre ad aver sviluppato un sistema di gestione della qualità secondo la norma ISO 9001:2015, si è impegnata nell’ottenimento dell’accreditamento istituzionale Joint Commission International (JCI): un processo mediante il quale il P.O., su richiesta volontaria, viene valutato al fine di stabilirne l’aderenza a standard di eccellenza studiati per migliorare la sicurezza del paziente e la qualità dell’assistenza sanitaria. La valutazione avviene mediante un’ispezione, a cura di JCI, della durata di 5 giorni, chiamata survey, per la valutazione degli standard di qualità. Ogni standard possiede delle evidenze specifiche che ne permettono di verificare il soddisfacimento: gli elementi misurabili. In questo lavoro di tesi ci si focalizzerà, tra i vari standard e relativi elementi misurabili, su quelli relativi al Facility Management and Safety (FMS), ovvero legati alla gestione e alla sicurezza delle infrastrutture. Sono suddivisibili in 8 aree tematiche: sicurezza, vigilanza, materiali e rifiuti pericolosi, protezione antincendio, apparecchiature medicali, impianti tecnologici, gestione delle emergenze e costruzione e ristrutturazione. Gli scopi principali di questi standard sono: (i) pianificazione di spazi, attrezzature e risorse per supportare in modo sicuro ed efficace l’erogazione delle prestazioni cliniche; (ii) l’istruzione di tutto il personale sul funzionamento dell’infrastruttura, con particolare attenzione al monitoraggio dei rischi; (iii) l’utilizzo di performance allo scopo di valutare i sistemi più importanti e di identificare i miglioramenti necessari e (iv) l’estensione a tutte le infrastrutture di una valutazione globale dei rischi. Il compito di far sì che il P.O. ottemperasse a tali standard è stato assegnato al “gruppo FMS”, un team multidisciplinare, costituito principalmente da figure tecniche, tra cui anche membri del SIC. L’attività preparatoria del gruppo FMS all’ispezione è durata diversi mesi e si è composta di più fasi. La prima riguarda il completamento del processo di estensione del gestionale Coswin8i a tutti i reparti dell’Ospedale dei Bambini. Questo software permette ai reparti di consultare l’elenco delle proprie apparecchiature e di tutti i dati ad esse relativi, di monitorare le attività programmate, ma soprattutto di inviare le richieste di intervento per guasto online, invece che via fax, come avveniva prima, digitalizzando quindi l’intero processo di gestione delle apparecchiature. Il processo ha compreso una revisione inventariale dei reparti interessati e la formazione del personale all’utilizzo del gestionale. Analizzando il numero richieste di intervento dall’1° gennaio al 30 luglio 2021, si è osservato un aumento significativo dell’utilizzo del gestionale, che viene preferito in più del 90% dei casi rispetto al fax. Inoltre, l’informatizzazione delle UO, oltre a favorire la facilità del processo di richiesta rendendolo completamente automatizzato, permette di ottimizzare la tracciabilità di ogni processo di manutenzione all’interno dell’ASST. Un’altra tappa importante in preparazione alla survey è stata la raccolta delle evidenze documentali, fondamentali per dimostrare come il P.O. ottemperasse ai diversi standard ed elementi misurabili. Fin dall’inizio del lavoro del gruppo FMS, come sottolineato dai risultati della simulazione della survey (mock), la criticità maggiore ha riguardato il raggiungimento dello standard FMS 3: “L’ospedale elabora e documenta una valutazione globale dei rischi sulla base dei rischi per la gestione e la sicurezza delle infrastrutture identificati in tutta la struttura ospedaliera, individua l’indice di priorità dei rischi, stabilisce gli obiettivi e realizza i miglioramenti atti a ridurre ed eliminare i rischi”. Questo, infatti, è uno standard nuovo, aggiunto da JCI nell’ultima edizione del proprio manuale (Gennaio 2021); il gruppo FMS ha quindi lavorato, da un lato, per strutturare uno strumento di risk assessment che permettesse una valutazione periodica del rischio nel P.O. su tutte e 8 le aree coperte dagli standard FMS e, dall’altro lato, per documentarne gli esiti, tramite la creazione di documenti riepilogativi semestrali, chiamati "Programmi". Per prima cosa è stato necessario rilevare i dati relativi al rischio: sono stati implementati 2 questionari, in modo tale da ricoprire tutti gli elementi misurabili dei vari standard FMS; il primo è rivolto ai coordinatori dei reparti in modo che, tramite un processo di autovalutazione, segnalino trimestralmente le eventuali criticità della UO di competenza; il secondo, nato come implementazione del primo, invece, ha come destinatario il team FMS, che lo compila durante le ispezioni semestrali, chiamate facility tour, di tutte le UO oggetto di analisi. Elaborando i dati ottenuti dai questionari viene calcolato il valore di rischio potenziale associato ad ogni area. L’indicatore creato per questo scopo prende il nome di "indice di priorità di rischio", o IPR, e deriva dal prodotto di quattro fattori, i cui valori sono stati assegnati a priori dal gruppo FMS: - Gravità (G) del danno che l’item comporterebbe se non venisse rispettato; - Misure di controllo (R), cioè quanto l’Azienda è in grado di tenere monitorato il rischio associato all’item; - Percentuale (P) di risposta negative ottenute dai questionari; - Peso (π), ovvero l’importanza del singolo item rispetto all’area di appartenenza. I primi tre termini possono assumere un valore da 1 a 5, mentre il peso viene normalizzato in un range tra 0 e 1. L’IPR, quindi, può assumere valori compresi nell’intervallo [1; 125] e, in questo range, vengono individuate 5 differenti fasce di rischio potenziale. Ogni fascia è associata ad un tempo di intervento prestabilito che corrisponde al tempo necessario al P.O. per prendere in carico la problematica e mitigarla. Per l’implementazione dell’algoritmo si è cercato di soddisfare due principali caratteristiche, rivelatesi fondamentali per la scelta del tool da utilizzare: l’interoperabilità e l’automatizzazione del processo. In relazione a queste è stato scelto di utilizzare Google Fogli perchè permette la condivisione in tempo reale del lavoro sui file e l’inserimento automatico delle risposte ottenute dai questionari, creati e inviati tramite Google Moduli. Durante lo sviluppo del progetto sono stati creati diversi fogli di lavoro. Tra le varie funzioni disponibili in questi: la possibilità di visualizzare i risultati trimestrali dell’algoritmo per ogni area delle singole UO considerate e la creazione di una tabella di rischio in cui, per ogni reparto, si visualizzano mediante colori diversi tutti gli item che hanno rilevato una particolare criticità. Partendo dai risultati ottenuti dal risk assessment vengono creati gli 8 Programmi. In questi documenti viene indicati innanzitutto il livello di rischio dell’area, cioè l’IPR, che viene dettagliato riportando le problematiche riscontrate, i relativi piani di miglioramento, i tempi di intervento e gli indicatori per monitorarne l’andamento. Una volta compilati tutti i Programmi, in ottemperanza allo standard 4, questi vengono riassunti in un unico documento che costituisce la relazione semestrale per la Direzione del P.O. Ospedale dei Bambini. L’algoritmo è stato reso operativo dal secondo trimestre del 2021 e, prima dell’ispezione JCI, a Giugno 2021, è stato possibile ottenere i primi risultati. Tra questi si evidenzia come le aree più critiche del P.O. riguardino le apparecchiature medicali, gli impianti tecnologici e la gestione delle emergenze. I problemi legati alle prime due aree sono legati alla formazione sui temi del SIC e dell’UOC Tecnico Patrimoniale. Le due UOC dovrebbero intervenire tramite una formazione mirata ai coordinatori dei reparti, in modo che possano a loro volta spiegare i concetti necessari all’adempimento dei vari standard FMS a tutti gli attori coinvolti. Sulla gestione delle emergenze, invece, è importante evidenziare come il personale non sia adeguatamente addestrato e formato sui temi legati al pericolo e al rischio di evacuazione. L’algoritmo ha rappresentato la situazione di tutte le UO analizzate, indicando come le più critiche: cardiologia pediatrica, UONPIA degenze e oncoematologia pediatrica. Per questi tre reparti è necessario un intervento immediato per mitigare o sanare le problematiche riscontrate. La survey del 2021, a causa della pandemia di Covid-19, non è stata svolta in presenza, ma a distanza mediante l’applicativo Zoom. Ognuno dei 4 surveyor era dotato di un carrellino informatizzato che permettesse loro di ispezionare la struttura da remoto durante le cinque giornate di survey, in cui si sono alternate sessioni documentali e facility tour con i surveyor, al fine di dimostrare il soddisfacimento a 360 gradi degli standard FMS. Il risultato dell’ispezione ha confermato l’accreditamento per il P.O. per la quarta volta consecutiva. Sono state identificate solamente 3 criticità riguardanti gli standard FMS: (i) l’assenza di un inventario dei materiali pericolosi; (ii) la necessità di monitorare a livello microbiologico anche le fonti alternative di acqua e (iii) l’importanza delle attività formative per tutto il personale del presidio sui temi del FMS; tutti aspetti su cui il gruppo FMS, di concerto con la Direzione del P.O., porrà particolare attenzione nei prossimi mesi. La creazione e l’utilizzo dell’algoritmo di risk assessment è stata determinante per il buon esisto dell’accreditamento di qualità; infatti da un lato ha permesso al P.O. di ottemperare al nuovo standard FMS 3, dall’altro ha consentito al gruppo FMS di evidenziare gli aspetti critici dell’organizzazione e della gestione del P.O. in termini di infrastrutture e sicurezza, intervenendo tempestivamente per mitigarli.