Lymphoedema and complex decongestive therapy : data analysis and economical aspects

Lymphoedema is a chronic and degenerative disease caused by a partial inability to transport lymph. It differentiates into primary (genetic) and secondary (related to other diseases) and provokes an increase in volume of the affected limb (oedema). The treatment of lymphoedema, according to the guidelines, involves the application of Complex Decongestive Therapy in which circumferential measurements are taken on eight points in order to assess the progress of the oedema. Among the several techniques proposed in the literature, the so-called segmental technique was used in the study which, by identifying the eight points in a constant and proportional manner, allows comparison between subjects with different dysmorphic conditions. A database containing data from 74 patients (38 lower and 36 upper) treated at the Istituto Clinico Città Studi in Milan was developed. Using statistical mixed-effects models, the variation of the edematous limb before and after treatment was quantitatively assessed in comparison to the healthy contralateral limb, showing how the oedema was distributed along the limb. Subsequently, centimetric measurements of the circumferences of the eight points were compared to study the efficacy induced by the treatment. The data were then re-analyzed by subdividing the patients according to clinical classifications such as etiology (primary and secondary), entity of lymphoedema (mild, moderate and severe), tissue consistency (soft, medium and hard) and dysmorphic pattern (LA1 and LA2). The results of this thesis show that all points reported statistically significant differences (p-value < 0.05) between pre and post-treatment, resulting in a reduction, on average 7%, of the volume of the edematous limb even in the most compromised patients. In particular, the analysis revealed that lymph stagnation occurs at points B1 and C1, and it would therefore be advisable to pay more attention to them during the intensive phase of treatment. Moreover, for effective treatment it is not convenient to classify patients according to etiology and dysmorphic pattern, and the two entities, mild and moderate, being comparable, could be grouped into a single entity. Through the implementation of an algorithm, the number of standard and custom-made braces to be prescribed to patients at the end of treatment and their costs were estimated. The custom-made brace was assigned to 89% of patients (37.6% primary and 62.4% secondary) and 96% (all secondary) with lower and upper limb lymphoedema, respectively. According to the regulations in force in the Lombardy Region, only patients with primary lymphoedema have the right to a free custom-made brace. This analysis, however, shows that secondary patients are the ones who most need this brace, which, moreover, costs significantly more than the standard one. The challenge is therefore to offer an equal level of care to all patients regardless of their medical history, which the study found to be irrelevant for the purpose of treatment.

Il linfedema è una patologia cronica e degenerativa causata da una parziale incapacità di trasporto linfatico. Si differenzia in primario (genetico) e secondario (legato ad altre patologie) e provoca un aumento di volume dell’arto affetto (edema). Il trattamento del linfedema, secondo le linee guide, prevede l’applicazione della Terapia Decongestiva Complessa in cui vengono effettuate delle misure circonferenziali su otto punti al fine di valutare l’andamento dell’edema. Tra le diverse tecniche proposte in letteratura, è stata scelta per lo studio la cosiddetta tecnica segmentale che, individuando gli otto punti in maniera costante e proporzionale, permette il confronto tra soggetti con condizioni dismorfiche differenti. È stato sviluppato un database contenente i dati di 74 pazienti (38 inferiori e 36 superiori) presi in cura dall’Istituto Clinico Città Studi di Milano. Attraverso l’impiego di modelli statistici ad effetti misti, è stata valutata quantitativamente la variazione dell’arto edematoso prima e dopo il trattamento rispetto a quello controlaterale sano, mostrando inoltre come l’edema si distribuiva lungo l‘arto. In seguito, sono state confrontate le misure centimetriche delle circonferenze degli otto punti al fine di studiare l’efficacia indotta dal trattamento. I dati sono stati poi rianalizzati suddividendo i pazienti in base a classificazioni cliniche quali eziologia (primario e secondario), entità del linfedema (lieve, moderata e grave), consistenza tissutale (morbida, media e dura) e modello dismorfico (LA1 e LA2). I risultati di questa tesi mostrano che tutti i punti hanno registrato delle differenze statisticamente significative (p-value < 0.05) tra il pre e il post trattamento comportando una riduzione, in media del 7%, del volume dell’arto edematoso anche nei pazienti più compromessi. In particolare, l’analisi ha mostrato che nei punti B1 e C1 si verifica un ristagno di linfa e pertanto sarebbe consigliabile prestare maggiore attenzione ad esse durante la fase intensiva del trattamento. Inoltre, per un trattamento efficace non è conveniente dividere i pazienti in base all'eziologia e al modello dismorfico, e le due entità, lieve e moderata, essendo comparabili, potrebbero essere raggruppate in un'unica entità. Attraverso l’implementazione di un algoritmo, sono stati stimati il numero di tutori standard e su misura da prescrivere ai pazienti alla fine del trattamento e i relativi costi. Il tutore su misura è stato assegnato all’89% dei pazienti (37,6% primari e 62,4% secondari) e al 96% (tutti secondari), rispettivamente con linfedema all’arto inferiore e superiore. Secondo le norme vigenti in Regione Lombardia, solo i pazienti con linfedema primario hanno diritto ad avere gratuitamente un tutore su misura. Da quest’analisi però emerge che i pazienti secondari sono quelli che necessitano maggiormente di questo tutore, che per altro ha un costo nettamente superiore rispetto a quello standard. La sfida è dunque quella di offrire un livello di assistenza paritario a tutti i pazienti indipendentemente dalla loro storia clinica, che dallo studio è risultata irrilevante al fine del trattamento.