Diffusion of integrated care pathway initiatives in hospitals. The leverage of institutional work on multidisciplinary team innovation

Rationale – Hospital managers have long emphasized interventions that could institutionalize a multidisciplinary approach to care. Despite significant efforts, however, hospital managers are still struggling to obtain from professionals a diffused commitment to re-engineer their processes following multidisciplinary principles. The limited prevalence and use of Integrated Care Pathways (ICPs) is highly illustrative of this struggle. The consolidated notion that ICPs are highly cost-effective innovations, in fact, clashes with the evidence that only few teams have engaged in their production. Understanding what are the conditions and interventions that could support a diffused engagement of teams in the production of ICPs - is the primary objective of my research. Objectives – Research Question Set # 1 – ICP initiation 1.1. Under which conditions a multidisciplinary team engages in the production of an ICP? 1.2. How can hospital managers support the engagement of a multidisciplinary team in the production of an ICP? Research Question Set # 2 – Diffusion of ICP initiatives 2.1. Under which conditions is there a generalized engagement of multidisciplinary teams in the production of ICPs? 2.2. How can hospital managers support the diffused engagement of multidisciplinary teams in the production of ICPs? Methodology and Sample – Following a grounded theory approach, we designed a multiple case-study meant to address RQS1 and RQS2 separately. RQ1: 15 teams were selected – with the purpose of comparing cases of ICP initiation following (1) an external request from Regions; (2) a bottom-up dynamics; (3) a top-down request from the management. 25 informants (for a total of 280 pages of transcript) were involved to understand the conditions and inputs that allowed ICP initiation. RQ2: 16 hospitals were selected – with the purpose of comparing cases of successful diffusion of ICP initiatives, cases of “pockets of best practices” and cases of no diffusion. 54 informants (which include 15 of the previous informants; for a total of 701 pages of transcript) were involved to understand the conditions and inputs that supported the diffusion of ICP initiatives. Line-by-line analysis of transcripts and Pratt et al.’s (2006) data coding approach supported the identification of theoretical categories from empirical data. Within-case and cross-case analysis supported the definition two theoretical models. The transferability of both models was addressed with interviews with key informants in UK hospitals. Findings – The comparative case studies support a relatively parsimonious model of ICP initiation, made of three key constructs. At team level, conditions of team reflexivity and participative safety had to be met to have the initiation of an ICP intervention. At individual level, motivation, opportunity and ability (i.e. the MOA framework) supported professionals’ participation in the intervention. Such findings were instrumental in informing the investigation on the diffusion of ICP initiatives. The comparative case studies here identified the interplay of practice work and boundary work as the fundamental mechanism that explained the diffusion of ICP initiatives. The interplay between these two forms of institutional work, in fact, was keen to establish the institutional arrangement that were conducive of a diffused involvement of professionals in the production of ICPs. The presence of only one form of institutional work explains instead the emergence of “pockets of best practices” – sporadic and high-quality ICPs. An alternative strategy of intervention involved middle managers’ active support of teamwork. Such “co-production strategy” was able to affect the diffusion of ICP initiatives only when it was embedded and paralleled with forms of practice work and boundary work. In one case, a phenomenon of “crowding out” was linked with this strategy. Theoretical implications – This research expands our knowledge on the diffusion of multidisciplinary practices in professionalized contexts. The role played by practice work and boundary work reveals the centrality of “institutional change” to explain the diffusion of ICP initiatives. In this regard, professionals’ (and teams’) agency was primarily moved by the structural, cognitive and cultural arrangements (i.e. institutional pillars) in which they were embedded. The research also indicates how the active enablers of institutional change were primarily “embedded agents” (i.e. top and middle managers) who could use their “embeddedness” to exert an influence on professionals’ agency. At the same time, their social position conditioned the nature of the interventions deployed. Managers, in fact, were careful to avoid any situation of “institutional conflict” in support the process of institutional change. Accordingly, the findings indicate how the social position of top and middle managers acted as both a resource and a constraint in driving the diffusion of ICP initiatives. Middle managers have emerged as they key enablers of institutional change. The research, in this regard, points out the forms of institutional work and co-production which they endorsed to drive the change. The findings concur to shed a new light on the centrality of middle managers in the process of institutional change. They move beyond the simple “translation” of top managers’ strategy and introduced autonomous and comprehensive sets of interventions to alter the boundaries and practices within the hospital. Managerial Implications – The research provides a few insights for top and middle managers willing to push the diffusion of ICP initiatives in their hospital. The dissertation includes a set of “successful” interventions (i.e. forms of institutional work) that managers might take into consideration for such purpose. Against a traditional backdrop of change management initiatives – meant to create a sense urgency, to address teams’ needs etc. – the findings suggest that an alternative approach should be considered, i.e. invest on a modification of structural, cultural and cognitive arrangements in which professionals are embedded. Interventions like the redefinition of facilities to support boundary spanning, the qualification of Quality Units (e.g. the introduction of an ICP facilitator), the definition of a clear set of methodologies, language and concepts, etc. can meet this purpose. Findings about the co-production strategy suggest also that it might be a valuable contribution to the diffusion of ICP initiatives – but only when it is meant to create the conditions for teams’ autonomous work. When this strategy, instead, gave the idea to substitute professionals’ teamwork, a notable disincentive mechanism (i.e. crowding-out) was observed.

Razionale – Le organizzazioni sanitarie stanno manifestando un interesse crescente per l'istituzionalizzazione di una gestione multidisciplinare dei processi di cura. Allo stato attuale, tuttavia, solo pochi professionisti sono effettivamente attivi nella reingegnerizzazione dei processi esistenti secondo una logica multidisciplinare. In particolare, è possibile osservare come solo pochi Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA) siano realizzati da team multidisciplinari ospedalieri - nonostante l'evidenza scientifica abbia già chiarito la costo-efficacia di questi interventi. Alla luce di ciò, la presente tesi si propone di comprendere le condizioni e gli interventi che spiegano e supportano la diffusione (o non diffusione) di iniziative PDTA all'interno degli ospedali Domande di ricerca: Set di domande # 1 - Introduzione di PDTA 1.1. Quali condizioni spingono e permettono a un team multidisciplinare di professionisti di iniziare un progetto PDTA? 1.2. Quali interventi possono essere introdotti dal management per supportare la nascita di un progetto PDTA? Set di domande # 2 - Diffusione di iniziative PDTA 2.1. Quali condizioni permettono la diffusione generalizzata di nuove esperienze PDTA all'interno di un ospedale? 2.2. Quali interventi possono essere introdotti dal management per supportare la diffusione delle iniziative PDTA in un ospedale? Methodologia – Seguendo un approccio "grounded theory", la tesi si basa su casi di studio multipli, per entrambe le domande di ricerca. DR1: 15 team sono stati selezionati per comparare le dinamiche che hanno condotto alla nascita del progetto PDTA. I team vengono distinti in 3 cluster a seconda che il progetto PDTA fosse stato stimolato da (1) una richiesta di soggetti esterni all'ospedale (es. Regione); (2) una iniziativa spontanea dei professionisti o ; (3) una richiesta del management (di linea o strategico) dell'ospedale. 25 informant per un totale di 280 pagine hanno rappresentato il principale strumento di indagine. DR2: 16 ospedali sono stati selezionati per comparare le dinamiche che hanno condotto alla diffusione di tanti PDTA al suo interno. Gli ospedali vengono distinti in 3 cluster a seconda che (1) ci fosse una diffusione significativa della pratica dei PDTA in numerosi team ospedalieri; (2) ci fosse una diffusione solo locale (in alcune unità, o dipartimenti) della pratica dei PDTA; (3) ci fosse una sostanziale assenza di esperienze PDTA. 54 informant per un totale di 701 pagine di trascrizione hanno rappresentato il principale strumento di indagine. Per l'indagine si è utilizzato (1) l'approccio di codifica line-by-line suggerito da Pratt et al.’s (2006) per far emergere i costrutti teorici; (2) la analisi within-case and cross-case analysis per la definizione del modello teorico. La trasferibilità dei risultati è stata osservata attraverso interviste mirate a key informant negli ospedali inglesi. Risultati – DR1: la nascita di iniziative PDTA (e di team multidisciplinari innovativi, quindi) è condizionata da tre fattori: (1) team reflexivity; (2) participative safety e, a livello individuale (3) la combinazione di motivazione, opportunità e capacità (modello MOA). DR2: La diffusione dei PDTA è spiegabile dalla diffusione di reflexivity, participative safety e MOA tra più unità e dipartimenti. I risultati hanno evidenziato come ciò è stato possibile attraverso la combinazione di due forme di "lavoro istituzionale", ossia practice work e boundary work. La presenza di una sola forma di lavoro istituzionale spiega invece lo sviluppo di un risultato subottimale, chiamati "pockets of best practices", ossia poche e sporadiche esperienze di PDTA, caratterizzate però da un notevole livello qualitativo. I risultati mostrano inoltre come un approccio (diffuso negli ospedali intervistati) di supporto diretto ai team PDTA hanno contribuito ad accellerare il processo di diffusione delle iniziative PDTA. Tuttavia, questo supporto diretto, senza un appropriato "lavoro istituzionale" ha portato a fenomeni di “crowding out”. Contributo alla teoria - La presente ricerca contribuisce ad un'aread di indagine ancora poco sviluppata, ossia le condizioni per la nascita (spontanea e non) di team innovativi e multidisciplinari. Ciò, in particolare, in contesti professionali caratterizzati da forte barriere alla collaborazione e attenzione al mantenimento delle routine. Il ruolo del "lavoro istituzionale" rivela invece la centralità della teoria neo-istituzionale per comprendere come e perchè la pratica dei PDTA si diffonda in un contesto professionale come quello ospedaliero. Il ruolo centrale del "lavoro centrale" rivela inoltre il ruolo del management di linea e strategico quali attori centrali nel cambiamento istituzionale - contro una diffusione concezione dei manager ospedalieri come semplici figure diplomatiche, al servizio dei professionisti. I manager emergono invece come soggetti che possono usare la loro "embeddedness" come leva per il cambiamento istituzionale, grazie ad interventi rivolti al contesto cognitivo, culturale e strutturale dell'ospedale. Allo stesso tempo, i nostri risultati evidenziano come tale "embeddedness" sia anche un forte vincolo che limita la possibilità di interventi che i manager possono effettivamente mettere in atto per supportare il cambiamento istituzionale. Diversamente da contributi passati, la nostra ricerca rivela dinamiche di cambiamento istituzionale caratterizzate sempre dall'assenza di conflitto tra professionisti e manager. Contributo alla pratica - la ricerca evidenzia un insieme composito di interventi che il management di linea e strategico possono mettere in atto per diffondere una nuova pratica all'interno di un contesto professionale. I risultati mostrano infatti un insieme di forme di "lavoro istituzionale" che si sono dimostrate particolarmente rilevanti a tale riguardo. I risultati suggeriscono, in particolare, il ruolo giocato da diverse forme di boundary spanning, dal rafforzamento del management di linea (per esempio, con l'introduzione di figure ad hoc) e da altri interventi. I risultati rivela inoltre i pregi e difetti di un approccio di esclusivo "supporto diretto" ai team multidisciplinari, evidenziando da una parte la capacità di accelerare la diffusione dei progetti PDTA, ma anche possibili effetti di "crowding out".