Il programma nazionale di valutazione degli esiti : analisi critica e proposta migliorativa

This work is focused on an extremely important politic and social economic issue: the evaluation of health care performance. The Italian health facility corporization process, introduced for the first time by the health care reforms in 1992/1993, and the latest reform, known as “Spending review”, have pointed out the need of identifying waste and inefficiencies of the public spending, while ensuring the quality of assistance access, better health care quality and protection of citizen’s needs. Measuring health outcomes is central to assessing the quality of care. Outcomes can include a vast range of health states; outcome measures in different contexts, such as quality improvement, public reporting, and incentive programs, can be controversial because inferences from health states to quality are sometimes difficult to make. Outcomes are defined as any change, favorable or adverse, of the actual or potential health of a person, group, or community, which can be referred to the health care assistance received. Accordingly, outcomes evaluation can be defined as an estimate of outcome occurrence by observational studies. In the recent decades, many countries have performed health performance analysis, aimed to a better resource allocation and to promote the improvement of health care quality. These programs are based on incentivizing logics: the role of the patient, is no longer passive, being the integral part of the improvement process. The dissemination of observational study results, is accessible to public users, to encourage aware-choices of health care facility. In the first part of this thesis, a panoramic view of foreign country experiences is presented. Subsequently, the latest Italian project, the National Outcome Evaluation Program (PNE) is explained. The PNE program was made by Agenas, the National Agency of Regional Health-Care Services. In this study a group of performance indicators were selected, starting from the Hospital Discharge Forms. The results were published in 2011. The web site dedicated to the dissemination of these data, concerning about 1500 hospitals, is inaccessible to public users: access is permitted only to specialized personnel. The critical analysis of the web site, led to the discovery of a large number of criticality. The lack of detailed and complete information, does not allow to clearly understand the methodologies involved in data analysis. Moreover, the user is not easily able to handle with the huge amount of information, collected in a large number of tables, often incomplete. The possibilities of drawing conclusions about regional data or making comparisons between hospitals are not provided. Moreover graphics are incomplete and lack in useful captions, providing only partial information. Although this project is the most important national outcome evaluation program, a significant number of criticality has emerged, limiting the informative potentialities, and highlighting the need for additional data processing. In the second part of this thesis, different possible proposals for improvement are identified. In this way, a first attempt to a supplementary model construction was performed, which aimed to extract regional information about health care performances. This work intends to produce structured information. For this purpose, 15 outcome indicators were selected. The values of each of these indicators are reported into the PNE web site for all the 1500 national health care facilities. The collected data were processed in order to find the most appropriate technique to extract regional values for each indicators. To allow an easy and useful comprehension, spider graph model was preferred. For each regional indicator, the difference between each indicator and the Italian mean was calculated as percentage deviation of its national value. The percentage deviations were plotted on 20 spider graphs, one for each region. The performances of southern regions show criticality and weaknesses, as opposed, the primacy of Lombardy, Emilia-Romagna and Piedmont is confirmed. The versatility of spider graph, led to a second application: the model was used to derive single hospital information, with the purpose to compare different health care facilities. A further application was the direct comparison between specialized hospital departments and specialized hospital. The latter application may have future implications in unification of departments or closure on inefficient ones. Lastly, a further implementation was presented, with the aim of completing the information analysis of PNE data. Outright tables containing the five best-performing and the five worst-performing Italian hospitals for each performance indicator were performed. This simple technique of representation is currently difficult as must be done manually, due to the lack of automated analysis. This supplementary analysis can be also performed to identify the five best-performing (or worst-performing) hospitals in a single selected region, to guide the citizen in the choice of the most deserving health care facility, discouraging non-evidence-based choices such as proximity or reputation of the surgeon/doctor. In this work, different potential supplementary implementations were identified, aimed to support and complete the PNE data publication. In the near future, these implementations may be useful not only to the citizen/patient, but also to government agencies to better allocate resources and reorganize the health facilities.  

In questo lavoro di tesi è stata trattata una tematica di estrema rilevanza politica e socio-economica, ovvero le metodologie di valutazione delle performance sanitarie. Il processo di aziendalizzazione delle strutture sanitarie italiane, introdotto per la prima volta con la riforma sanitaria del biennio 1992/1993 e la più recente emanazione del Decreto Legge comunemente identificato come Spending Review (D.Lgs. 95/2012), hanno posto in evidenza la necessità di individuare sprechi o inefficienze della spesa pubblica, garantendo parallelamente equità nell'accesso all'assistenza, miglior qualità delle cure e tutela delle esigenze del cittadino. La misura e la valutazione comparativa degli esiti degli interventi sanitari sono considerate metodologie di fondamentale importanza per promuovere la qualità e l’equità dell’assistenza sanitaria. Per esito si intende qualsiasi cambiamento, favorevole o avverso, dello stato di salute attuale o potenziale di una persona, gruppo o comunità che può essere attribuito all'assistenza sanitaria ricevuta. La valutazione degli interventi sanitari, può essere dunque intesa come una stima dell’occorrenza degli esiti mediante disegni di studio osservazionali. Negli ultimi decenni numerosi Paesi hanno iniziato percorsi indirizzati all’analisi delle proprie performance sanitarie, spinti anch’essi dalla necessità di allocare al meglio le proprie risorse economiche e di promuovere il miglioramento della qualità assistenziale. Tali programmi di valutazione basano i loro meccanismi di funzionamento su logiche incentivanti: anche il paziente, spogliato del ruolo passivo che prima ricopriva, diviene parte integrante del processo di miglioramento. La diffusione dei risultati degli studi osservazionali è estesa al comune cittadino, al fine di promuovere una scelta più consapevole del luogo di cura. Nella prima parte di questo lavoro di tesi è quindi esposta una panoramica delle esperienze estere più importanti, seguita dalle principali esperienze italiane, in seguito viene presentato il più recente progetto, il Programma Nazionale di Valutazione Esiti (PNE) realizzato dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS), ente con personalità giuridica di diritto pubblico, che svolge un ruolo di collegamento e supporto decisionale per il Ministero Della Salute e le Regioni sulle strategie di sviluppo del SSN. La misurazione degli esiti è stata effettuata dal team Agenas individuando una rosa di circa 45 indicatori di efficacia, efficienza e appropriatezza, calcolati a partire dalle informazioni raccolte nelle schede di dimissione ospedaliere (SDO). I risultati sono stati resi noti per la prima volta nel 2011. La pubblicazione di tali dati, relativi a quasi 1500 strutture italiane, è stata effettuata mediante la creazione di un portale web dedicato, il cui accesso è concesso unicamente ad utenti appartenenti a determinate categorie del settore sanitario, escludendo il cittadino comune. In questo studio è stata eseguita un’attenta analisi critica della struttura del sito e dei suoi contenuti, che ha rilevato la presenza di numerose e rilevanti criticità. Le scarne informazioni introduttive, sbrigative e generiche, non consentono di comprendere accuratamente le metodologie utilizzate da Agenas nella rielaborazione degli esiti. La consistente mole di dati presente nel database, non è inoltre adeguatamente corredata da validi strumenti di consultazione: l’utente deve districarsi nell’interpretazione di valori numerici raccolti in decine di tabelle, spesso incomplete. La modalità di pubblicazione non prevede la possibilità di aggregazione dei dati a livello regionale né di operare confronti globali delle performance ospedaliere. Le rappresentazioni grafiche presenti nelle diverse sezioni del sito, risultano prive di didascalie informative e in alcuni casi prive di unità di misura o etichette degli assi, evidenziando scarsa cura nella redazione di strumenti fondamentali per la comprensione di dati così ampiamente estesi. Benché dunque il lavoro svolto dal team di ricerca Agenas costituisca il più significativo progetto di valutazione delle performance a livello nazionale, le criticità emerse ne limitano le potenzialità informative, necessitando di ulteriori elaborazioni ad opera dell’utente. Nella seconda parte di questo lavoro di tesi sono state individuate diverse possibili proposte migliorative al portale web. Un primo modello di potenziale integrazione è stato costruito con l’obiettivo di estrarre, dai soli risultati del PNE, informazioni utili alla comprensione dei livelli di performance sanitarie di ogni Regione. A tale scopo sono stati selezionati 15 indicatori di esito, i cui valori sono disponibili sul portale per ognuna delle quasi 1500 strutture nazionali. Si è proceduto dunque nella rielaborazione dei dati stessi, individuando il metodo più corretto per l’ottenimento per ogni Regione del relativo valore di ciascun indicatore. La scelta della metodologia di rappresentazione grafica che possedesse i requisiti di immediatezza visiva e facile confrontabilità è ricaduta sul diagramma a radar o spider graph. Sono stati calcolati, in riferimento alla media nazionale, gli scostamenti percentuali di ognuno dei 15 indicatori regionali, cui è seguita la costruzione di un grafico radar per ogni Regione italiana. È stato possibile, grazie a questo strumento, ottenere informazioni indicative sui livelli di performance a livello regionale, confermando il primato delle Regioni Lombardia, Emilia-Romagna e Toscana, ed evidenziando la presenza di criticità in quasi tutte le Regioni del Sud Italia, di cui la Sicilia, la Campania e la Calabria si rivelano bandiere nere. La versatilità di tale metodologia rappresentativa, ne permette una seconda interessante applicazione: il modello è stato utilizzato per elaborare le performance di una singola struttura ospedaliera, mediante il calcolo degli scostamenti dalla media nazionale di una rosa di indicatori selezionati. Un ulteriore campo applicativo è costituito dal confronto diretto, previa selezione degli indicatori di specialità, tra reparti od ospedali specializzati: è stato ipotizzato l’utilizzo di tale rappresentazione per il confronto fra ospedali specializzati nella cura di patologie cardio-vascolari e il reparto specializzato di un ospedale pluri-specialistico. Quest’ultima possibilità di applicazione potrebbe rivelarsi non solo determinante per il cittadino nella scelta della struttura di cura migliore, ma anche d’importanza rilevante per possibili processi di accorpamento o chiusura di reparti meno efficienti. In ultimo si è proposta un’opzione di analisi integrativa dei dati del portale, individuando la possibilità di costruire tabelle di facile comprensione, riportanti per ogni indicatore le cinque strutture d’eccellenza e le cinque peggiori d’Italia. Tale operazione, benché non particolarmente complessa, risulta attualmente disagevole, dovendo essere effettuata manualmente, pertanto l’introduzione di procedure di selezione automatizzate dovrebbe essere considerata. Un’ulteriore applicazione di tale analisi integrativa è stata individuata nella selezione delle strutture più e meno performanti appartenenti ad un’unica Regione, al fine di promuovere la scelta degli ospedali più meritevoli da parte del cittadino, disincentivando meccanismi di scelta sino ad ora basati sull’entità della distanza struttura-abitazione, sulla reputazione del medico e della struttura o su altro ancora. In questo lavoro di tesi sono state dunque individuate diverse possibili proposte migliorative al sito Agenas dedicato alla pubblicazione dei dati raccolti nel PNE, che potrebbero rappresentare utili strumenti integrativi di supporto per gli enti competenti nell’individuazione di eventuali criticità a livello regionale, di singola struttura o di reparto o, in un prossimo futuro, per consentire al cittadino di orientare con consapevolezza la scelta del luogo di cura.